Inleiding
Met hemodialyse worden afvalstoffen en overtollig vocht verwijderd uit het bloed met behulp van een filter (de kunstnier). Om voldoende bloed naar de kunstnier te leiden is een toegang tot de bloedbaan nodig. Dit kan een katheter in een groot bloedvat zijn of een zogenaamde shunt. De shunt is een verbinding tussen een ader en een slagader. Er is een operatie nodig om deze shunt te maken. De meest voorkomende shunt is een Cimino-shunt.

Inwendige toegang tot de bloedbaan

Cimino shunt
Door middel van een operatie onder plaatselijke verdoving hecht de vaatchirurg een ader aan een slagader ter hoogte van de pols/onderarm. Hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuisopname nodig. Als gevolg van deze verbinding zwelt door de grotere bloedstroom de ader op. Na vier tot zes weken kan de shunt worden aangeprikt om het bloed via bloedlijnen naar en van de kunstnier te leiden. U kunt het ontwikkelen van de shunt stimuleren door enkele malen per dag gedurende vijf minuten in een zachte tennisbal te knijpen.

P.T.F.E. (Gore-tex of polyurethaan)
Zijn uw eigen bloedvaten niet geschikt om een Cimino-shunt aan te leggen? Dan is het aanbrengen van een kunststof bloedvat een mogelijkheid. Door middel van een operatie plaatst de vaatchirurg, soms onder plaatselijke maar meestal onder algehele verdoving, een kunststof bloedvat in de onderarm. Vaak legt hij deze in een lus aan. Ook hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuisopname nodig. Na de operatie is de arm gevoelig en vaak opgezwollen. Dit trekt na enkele dagen tot enkele weken weg. Zodra het kunststof bloedvat volledig is vastgegroeid in het weefsel (na vier tot zes weken) kan dit vat worden aangeprikt om tijdens de dialyse het bloed via bloedlijnen naar en van de kunstnier te leiden. Omdat stolling in kunstvaten sneller optreedt krijgt u soms bloedverdunnende medicijnen voorgeschreven. Dit wordt individueel bekeken.

Uitwendige toegang tot de bloedbaan

Dialysekatheter
Moet u acuut gaan dialyseren of zijn de hiervoor genoemde toegangen tot de bloedbaan bij u niet mogelijk, dan is er nog de mogelijkheid van een tijdelijke of semi-permanente dialysekatheter.

De tijdelijke dialysekatheter
Deze dialysekatheter is een kunststof slang van ± 20 cm, die de nefroloog in de lies-, de hals- of in de sleutelbeenader inbrengt. Het voordeel van deze katheter is dat er geen operatieve ingreep nodig is om hem in te brengen. Bovendien is deze katheter meteen na het inbrengen te gebruiken. Na het inbrengen maakt de radioloog een controlefoto. Nadeel is dat het een tijdelijke oplossing is en dat gezocht moet blijven worden naar een permanente toegang tot de bloedbaan. Individueel wordt de mogelijkheid om met deze katheter naar huis te gaan bekeken. De dialyseverpleegkundige verbindt de dialysekatheter. Daarna worden de bloedlijnen op de katheter geplaatst om het bloed naar en van de kunstnier te leiden. Houdt het verband droog.

Neem contact op met de dialyseafdeling als:

• Het verband nat wordt.
• Het afplakmateriaal losraakt.
• De wond nabloedt.
• De insteekopening pijnklachten geeft.
• U temperatuursverhoging heeft.

De semi-permanente dialysekatheter
De semi-permanente katheter kan in de halsader en in de sleutelbeenader worden ingebracht. In tegenstelling tot de tijdelijke dialysekatheter is deze katheter ervoor gemaakt om zo lang mogelijk in het bloedvat te blijven zitten. Toch is ook deze katheter een tijdelijke oplossing. De nefroloog brengt de katheter op de dialyseafdeling in en plaatst een gedeelte van de katheter onderhuids. Dit om de katheter vast te laten groeien en om infectie tegen te gaan. Na het plaatsen maakt de radioloog een controlefoto. Deze katheter is na het inbrengen meteen geschikt om te gebruiken. De dialyseverpleegkundige verbindt de semi-permanente dialysekatheter. Daarna worden de bloedlijnen op de katheter geplaatst om het bloed naar en van de kunstnier te leiden. Vraag aan de dialyseverpleegkundige of u hiermee mag douchen.

Zelf de shunt controleren

Luisteren
Wij raden u aan om de shunt met behulp van een stethoscoop drie keer per dag te beluisteren, over de gehele lengte. Let erop dat u met de stethoscoop niet teveel druk uitoefent op de shunt, omdat dit het shuntgeluid kan beïnvloeden. De kracht waarmee het bloed door de shunt stroomt veroorzaakt het shuntgeluid. Door de shunt regelmatig te beluisteren gaat u het geluid herkennen. Het is van groot belang dat u onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige als in dat geluid verandering optreedt.

Bekijken en bevoelen
Door de shunt elke dag te bekijken en te bevoelen kunt u veranderingen vaststellen. Zodra u een verandering constateert is het van groot belang dat u onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige (ook in het weekeinde of 's nachts). Door tijdig in te grijpen kan de shunt vaak nog behouden blijven. Veranderingen kunnen zijn: verkleuring van de huid, zwelling, pijnlijke en/of harde shunt, de trilling in de shunt is niet goed voelbaar meer of is veranderd in kloppen, gevoelloze, koude en/of blauwe vingers, wondje of andere onregelmatigheid van de huid. 

Probeer de shuntarm te ontzien:

• Ga niet op de shuntarm liggen.
• Draag geen knellende kleding, armbanden of horloge.
• Laat korstjes zitten in verband met infectiegevaar.
• Vermijd extreme warmte of koude.
• Draag geen zware tassen e.d. aan de shuntarm.
• Meet geen bloeddruk aan de shuntarm.
• Laat geen bloed afnemen uit deze arm.

Mogelijke complicaties

Nabloeden van de shunt
Na een dialysebehandeling verwijdert de dialyseverpleegkundige de naalden uit de shunt en u drukt de prikgaatjes met de hand af. Dit gebeurt met steriele gaasjes. Als de prikgaatjes dicht zijn krijgt u een licht verband om de arm. Gaan de prikgaatjes weer bloeden dan drukt u direct het prikgaatje nogmaals licht af, bij voorkeur met een steriele gaas. Wij adviseren u dit minimaal 15 minuten onafgebroken te doen, totdat het prikgaatje niet meer nabloedt. Dek het vervolgens af met een steriele gaas en leg een licht drukverband aan. Gaat het prikgaatje niet dicht waarschuw dan de dialyseverpleegkundige die u verdere adviezen geeft.

Bloedingen bij katheter
De katheter zit vastgehecht. Toch bestaat de kans dat u de katheter door een plotselinge beweging, bijvoorbeeld tijdens het uitkleden, uit het bloedvat trekt. Het is van groot belang dat u dan plat gaat liggen en de insteekopening afdrukt. Schakel hulp in bij het afdrukken en om contact op te nemen met het dialysecentrum.

Veranderingen van het shuntgeluid
Door driemaal per dag met behulp van een stethoscoop uw shunt te beluisteren raakt u bekend met het geluid van de shunt. Dan bent u in staat veranderingen daarin op te merken. Verandering van het geluid kan erop wijzen dat de shunt niet goed functioneert. Het is dus van groot belang dat u bij een geluidsverandering zo snel mogelijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige. Veranderingen van het shuntgeluid kunnen zijn: een zachter geluid, een hoger geluid, geen geluid.
Tip: zie ook: "het beluisteren van de shunt".

Bloeduitstorting
Een bloeduitstorting onder de huid, ook wel hematoom genoemd, kan op verschillende manieren ontstaan:

1. Direct na de shuntoperatie in het operatiegebied.
2. Als het aanprikken van de shunt moeizaam verloopt.
3. Als u de arm aan een hard voorwerp stoot.
4. Soms na afdrukken.

Gebruik van bloedverdunnende medicijnen kan een versterkend effect hebben op het ontstaan van bloeduitstortingen. De bloeduitstorting verdwijnt spontaan na enkele dagen. In deze tijd kan deze wel van kleur en grootte veranderen. Wordt de bloeduitstorting groter en/of treden zwelling en pijnklachten op, neem dan contact op met de dialyseverpleegkundige. 

Pijnlijke, rode shunt
Wanneer uw shunt pijnlijk en eventueel hard aanvoelt en/of rood, warm of gezwollen is, meet dan uw temperatuur en neem daarna contact op met de dialyseverpleegkundige. Bij hoge temperatuur is het namelijk zeer waarschijnlijk dat uw shunt ontstoken is. In dit geval is het ook belangrijk om goed naar het shuntgeluid te luisteren, omdat een ontstoken shunt eerder kans heeft te stollen. Een pijnlijke, rode shunt kan ook wijzen op een irritatie van de huid van uw shuntarm. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld het gebruik van pleisters en ontsmettingsmiddelen die nodig zijn voor of na het aanprikken van de shunt.

Onderzoeken van de shunt

Shuntfoto
Een shuntfoto maakt de binnenzijde van de shunt zichtbaar door middel van röntgenapparatuur en röntgencontrastvloeistof. Als het vermoeden bestaat dat een shunt niet goed functioneert wordt er ook een shuntfoto gemaakt. De oorzaak van het slecht functioneren kan een vernauwing zijn. Om een shuntfoto te kunnen maken moet er een naald in de shunt zitten. Daarom wordt een shuntfoto bij voorkeur aansluitend aan de dialyse gemaakt. De naalden zitten dan nog in de shunt en apart aanprikken is dan niet nodig. Is dit niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat u nog niet dialyseert, dan brengt een verpleegkundige van de dialyseafdeling een naald in de shunt aan. De afspraak daarvoor wordt dan in overleg met u gemaakt. De dialyseverpleegkundige gaat indien mogelijk mee naar de röntgenafdeling. Zodra u op een bed ligt, plaatst de radiologisch laborant een bloeddrukmanchet om uw bovenarm, desinfecteert uw shuntarm en legt er steriele doeken omheen. Via de dialysenaald krijgt u röntgencontrastvloeistof ingespoten, terwijl de bloeddrukmanchet om uw bovenarm zo strak wordt opgepompt dat er tijdelijk geen bloeddoorstroming in de arm plaatsvindt. Dit kan het gevoel van een ‘slapende arm' geven en/of pijn veroorzaken. Op dit moment worden de foto's gemaakt. Zodra de foto's gemaakt zijn wordt de bloeddrukmanchet losser gemaakt en herstelt de bloeddoorstroming zich. Van de contrastvloeistof kunt u het warm krijgen; dit is normaal en gaat snel weer over. Als er geen bijzonderheden zijn kunt u na het onderzoek weer naar huis.

Let op!
Vertel altijd aan uw arts of verpleegkundige wanneer u overgevoelig bent (of lijkt te zijn) voor contrastvloeistof. Er wordt dan in de regel geen shuntfoto meer gemaakt.

Echo doppler
Hierbij vindt onderzoek van de bloedvaten plaats met behulp van onhoorbaar hoge geluidsgolven. De wand van het bloedvat weerkaatst dit ‘ultra' geluid en een echobeeld geeft informatie over de vorm van de vaatwand. Tevens weerkaatst de bloedstroom een deel van het echogeluid en dit levert informatie op over de snelheid van het bloed dat door de vaten stroomt. De vaatlaborant vraagt u op een bed te gaan liggen of op een gemakkelijke stoel plaats te nemen. Om het geluid optimaal te geleiden, smeert de vaatlaborant de huid op de te onderzoeken plaats in met contactpasta. Vervolgens beweegt hij een apparaatje, transducer genaamd, over de huid. De transducer zendt onhoorbaar geluid uit dat weerkaatst wordt en zowel de bloedstroom als de wand van het bloedvat zichtbaar maakt. Het geluid van de bloedstroom is ook hoorbaar en geeft zo informatie over de snelheid van het bloed dat door de shunt stroomt. Het onderzoek is pijnloos en duurt gemiddeld 45 minuten. 

Flowmeting
Bij dit onderzoek meet de dialyseverpleegkundige hoeveel milliliter bloed er per minuut door uw shunt stroomt. Tijdens dialyse plaatst de dialyseverpleegkundige klemmetjes (sensoren) op beide bloedlijnen. Vervolgens injecteert deze verpleegkundige fysiologisch zout in de bloedlijn. Hierdoor is het mogelijk de hoeveelheid bloed die per minuut door de shunt heen stroomt te meten. In principe voert de dialyseverpleegkundige deze flowmeting een keer per maand uit. Dit onderzoek is pijnloos en duurt ongeveer 15 minuten.

Behandeling van complicaties

Dotteren 
Als er tijdens een shuntfoto of echo doppler een vernauwing zichtbaar is, besluit de radioloog meestal om aansluitend te dotteren op de röntgenafdeling. Dotteren is het oprekken van de vernauwing door middel van een katheter, die voorzien is van een ballonnetje. De radioloog brengt deze katheter via de dialysenaald in. Het ballonnetje wordt op de plaats van de vernauwing opgeblazen, waardoor de vernauwing na enige tijd verdwijnt. De behandeling kan pijnlijk zijn. Daarom krijgt u pijnstilling. Na de behandeling wordt de katheter verwijderd en het prikgaatje afgedrukt. 

Operatie
Indien uw shunt niet meer functioneert grijpt de vaatchirurg operatief in. Hiervoor is het noodzakelijk dat u wordt opgenomen. Afhankelijk van de aard van het probleem tracht chirurg de shunt operatief te herstellen. Lukt dat niet dan legt hij een nieuwe shunt aan. Ter overbrugging kunt u een katheter in de lies of halsader krijgen.